De Vinaròs a Oriola: les xifres desiguals de l'atenció al part a la Comunitat Valenciana
El nombre de cesàries, episiotomies o induccions varia en funció de si l'hospital és públic o privat i també del departament de salut on s'acudisca
"Em vaig sentir violada i coaccionada. Fou un part molt traumàtic que m’ha deixat cicatrius doloroses físicament i emocionalment." Claudia Muñoz (36 anys, València) va donar a llum al seu primer fill en plena pandèmia. Explica en À Punt NTC que la van sotmetre sense el seu consentiment i sense informar-la a la maniobra Kristeller. Aquesta pràctica consisteix a exercir pressió sobre l’abdomen de la mare per a pressionar el fons de l’úter i que isca la criatura. Està desaconsellada tant per l’Organització Mundial de la Salut (OMS) com pel Ministeri de Sanitat i prohibida en alguns països com el Regne Unit pels risc potencial de morbilitat materna i fetal.
Per aquest motiu, Claudia es considera víctima de violència obstètrica, un concepte definit per l’OMS l’any 2020 com "aquella que pateixen les dones durant l’embaràs, el part o el puerperi en rebre un maltractament físic, una humiliació o un abús verbal o procediments mèdics que són coercitius o no consentits".
A pesar que la violència obstètrica no només depén del grau d’instrumentalització o d’intervencionisme en el part, en l’actualitat la majoria d’indicadors que mesuren la qualitat de l’atenció al part se centren en aquest aspecte.
Pel que fa a la taxa de cesàries, l’any 2020 es va situar en el 26% a la Comunitat Valenciana, segons dades del Ministeri de Sanitat. Aquesta xifra està per damunt de l'estàndard recomanat per l’OMS (15%). S’agreuja en el cas dels hospitals privats valencians: un 39% enfront del 23% dels centres públics.
"Això vol dir que les dones que acudeixen als hospitals públics tenen una fisiologia diferent de les que acudeixen als hospitals privats? No, ens està dient que la forma de treballar d’uns hospitals i altres és diferent", afirma Paula Garcia, portaveu de l’Associació de Comares de la Comunitat Valenciana. Aquestes taxes "excessivament elevades" —sosté— indiquen que "probablement en molts casos hi ha una mala praxi".
Les diferències entre hospitals públics i privats no són acusades únicament en la taxa de cesàries. Per exemple, els parts instrumentals (fòrceps, ventosa o espàtula) —que tant el Ministeri com la Conselleria de Sanitat recomanen limitar als casos "estrictament necessaris" per les possibles "lesions i seqüeles" que poden ocasionar— representen més del doble en centres privats (40%) que en públics (19%).
La Societat d’Obstetrícia i Ginecologia de la Comunitat Valenciana (SOGCV) considera que aquestes diferències estan justificades perquè el tipus de pacient que acudeix als centres privats és de major complexitat. "Dones que estan al voltant dels quaranta anys que han retardat molt la maternitat" i que, segons explica el president de la SOGCV i cap de secció d’obstetrícia d’alt risc de La Fe, Vicente Diago, presenten més risc de cesària o de part instrumental.
La portaveu de l’Associació de Comares de la Comunitat Valenciana discrepa d’aquest argument i posa d’exemple el País Basc, on la mitjana d’edat a la maternitat és superior que a la Comunitat Valenciana i, en canvi, la taxa de cesàries és menor. Per a l’associació El Part És Nostre (EPEN) les diferències són "enormes" i també "injustificades". Adela Recio, membre d’EPEN i estadística, assegura que "sistemàticament" les taxes de cesàries més baixes estan al País Basc i Navarra, mentre que Galícia i Extremadura tenen les pitjors. "És un problema estructural que fa que unes dones passen més pel quiròfan que altres", afirma.
Episiotomies, el tall al perineu que es practica en un de cada quatre parts
Cecília Molina (27 anys, Alacant) va parir en un hospital públic l’any 2019. Explica que quan no feia ni mitja hora que espentava, una de les persones que atenia el part va suggerir a la comare que "si tallava acabaria abans". Es referia a fer una episiotomia, el tall en el perineu per a engrandir el canal de part i accelerar l'eixida del bebé. La comare va contestar que Cecília volia un part al més natural possible i que "li ho anava a respectar". A pesar que l'OMS, però també el Ministeri de Sanitat i la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO), subratllen que les episiotomies no s’han de fer de manera rutinària, les dades i els testimonis alerten que continua sent una pràctica molt present als paritoris.
Segons la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública, l’any 2019, en pràcticament un de cada quatre parts normals (23,3%) es va realitzar una episiotomia. Una xifra que s’ha reduït considerablement respecte del 2010 quan reprsentava el 50% dels parts, però que és encara molt superior a la recomanació de l’OMS del 10%-15%.
Abans es pensava que era una forma de protegir el perineu, però s'ha demostrat que aquesta idea era equivocada i ara estem en un altre camí
"Abans es pensava que era una forma de protegir el perineu", explica el ginecòleg i obstetra Roberto Gironés, cap de servei de l’Hospital de Sagunt. Però —continua— l’evidència científica ha demostrat que aquesta idea era equivocada i "ara estem en un altre camí". En aquesta nova via, apunta el president de la SOGCV, Vicente Diago, "el que és rellevant no és el nombre d’episiotomies que es facen, sinó que es facen únicament les necessàries".
Una via o camí que sembla molt diferent en funció de cada hospital. Mentre que a l’Hospital Universitari de la Plana aquesta taxa no arriba al 4%, hi ha centres públics com el de Francesc de Borja de Gandia o el General d’Elx on puja al 38%, quasi deu vegades més i per damunt, fins i tot, de la taxa observada al conjunt d’hospitals privats (36%). També crida l'atenció el cas de l'Hospital General d'Ontinyent que, amb només 56 llits d’hospitalització, està entre els deu centres públics amb més incidència d'episiotomies i té la taxa de cesàries més alta de tota la Comunitat Valenciana, un 43% (de 219 parts el 2020, 95 van ser per cesària).
Des de la Conselleria de Sanitat Universal expliquen a À Punt NTC que "hi ha molts factors que afecten la taxa de cesàries i episiotomies en els diferents hospitals de la xarxa pública", però afirmen que hi ha una clara tendència a la baixa. Quant al "biaix" observat a l’Hospital General d’Ontinyent, apunten que és deu al fet que en aquest centre s'atenen un nombre elevat de cesàries programades per cesàries en parts anteriors. Amb la construcció del nou hospital i amb una modernitzada sala de parts (passarà de tindre un a dos paritoris) —afigen—, "es preveu una major afluència de dones, i una reducció de la taxa de cesàries".
Soledad Carregui és supervisora de comares a l’Hospital Universitari de la Plana. Per a ella el problema està en la falta de control. "Tot ha depés sempre de la voluntat dels que estan al capdavant dels hospitals o dels equips", assenyala. Des de l’any 2007 tenim l’Estratègia al Part Normal a Espanya i des del 2009, l’adaptació valenciana. És un document que arreplega una serie d’indicacions sobre com ha de ser l’atenció al part i en el qual s’haurien de basar els protocols de tots els hospitals del sistema nacional de salut. Recomana evitar l’excessiva instrumentalització i l’excés de fàrmacs. Alerta que si bé els indicadors de seguretat en l'atenció sanitària a les dones i les seues criatures són bons, són els aspectes relacionats amb la "qualitat i la calidesa en l'atenció", els que encara tenen "un gran marge de millora".
No hi ha la fiscalització que hauria d’haver-hi sobre els centres per tal d’assegurar que tot el món és atés de la mateixa manera
Cada comunitat autònoma gestiona el control dels seus hospitals, explica la presidenta d'El Part És Nostre, Susana Fernández, i "no hi ha la fiscalització que hauria d’haver-hi sobre els centres per tal d’assegurar que tot el món és atés de la mateixa manera". Sobre això, remarca, "aquests indicadors posen negre sobre blanc que no és així".
Les induccions, una tendència en alça els últims anys
"No tenia ni idea del que anava a passar. Et sents vulnerable i et deixes portar". Carmen Ferrer (33 anys, Canals) exposa en À Punt NTC que va donar a llum la seua primera filla en un hospital privat l’any 2019. Va ser un part induït. En la setmana 37 va començar amb algunes contraccions i el ginecòleg li va comunicar que, malgrat que encara no estava de part i que el bebé no corria perill, la millor opció era provocar-lo. Relata que es va sentir coaccionada i que ho recorda com una experiència molt traumàtica.
Ella forma part del 36,6% de dones a les quals se'ls va induir el part l’any 2019 a la Comunitat Valenciana, segons dades de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Aquesta taxa, al contrari que les cesàries o les episiotomies, va en augment —l'any 2010 era del 30%— de forma quasi homogènia en tots els centres i és quasi quatre vegades més alta que la recomanada per l’OMS (10%).
Aquesta pràctica té molt a veure amb la medicalització del part i la visió intervencionista que té la societat sobre aquest
"Ha d’haver-hi una clara indicació mèdica per algun problema que aconsella que la gestació finalitze abans", sosté la supervisora de comares a l’Hospital Universitari de la Plana, que afirma que de vegades aquesta justificació no està clara i "en ambients més intervencionistes és més fàcil provocar els parts que no esperar". Aquesta pràctica té molt a veure, explica, amb "la medicalització del part i la visió intervencionista que té la societat sobre aquest", sense tindre en compte que els efectes de la intervenció poden ser pitjors per a la mare o el nadó. "S’ha de valorar de forma molt rigorosa el risc-benefici", conclou.
En la mateixa línia, el cap de servei de l’Hospital de Sagunt, Roberto Gironés, reconeix que quan alguna situació se n’ix un poc de la normalitat s’opta per intervindre "però la via més segura no se sap mai, en medicina la millor solució se sap després", apunta. D’altra banda, tant Gironés com Carregui coincideixen que l’augment de les induccions també està motivat per una població cada vegada amb més patologies i que comporta més problemes gestacionals.
El terme 'violència obstètrica' suposa la criminalització dels professionals i trenca la confiança metge-pacient
Totes les veus consultades en aquest reportatge coincideixen que l’atenció al part ha de millorar. Gironés considera que informar la dona durant tot el procés de l’embaràs i el part i fer-la partícep de les decisions és "capital" perquè es done un "part respectat". En la seua opinió "s’hauria de millorar la humanització", però rebutja el terme de violència obstètrica perquè considera que té "connotacions negatives i no defineix en absolut l’atenció al part". Des de la SOGCV també rebutgen aquest terme perquè, diuen, "suposa la criminalització dels professionals i trenca la confiança metge-pacient".
Al mateix temps, i encara que reconeix que "sempre hi ha marge de millora", el president de la SOGCV, destaca que la qualificació dels professionals "és la millor que hem tingut mai" i que les dades quant a la mortalitat perinatal "són meravelloses", amb una taxa de quatre defuncions per 1.000 nascuts l'any 2020 (INE).
Des d'El Part És Nostre denuncien que és un problema amb moltes causes. Assenyalen que el pes no recau únicament en els professionals, sinó també en la falta de formació i les males condicions de treball (falta de personal i mitjans logístics); els estereotips de gènere; i la dinàmica de poder metge-pacient. Per això, reclamen que "els recursos disponibles per a la salut reproductiva siguen els suficients, així com la formació adequada i els protocols dels hospitals actualitzats", apunta Recio.
"El repte que tenim per davant és combinar les bones pràctiques i el saber dels professionals amb l’autonomia de les dones", afirma Carregui, qui no rebutja el terme de violència obstètrica, però entén el rebuig d’altres companys "per les connotacions negatives".
Hi ha moltes dones que denuncien haver patit violència obstètrica i els professionals sanitaris no podem girar-los l’esquena
A més de "fer autocrítica", per a la portaveu de l’Associació de Comares de la Comunitat Valenciana, la solució passa perquè totes les parts implicades —comares, ginecòlegs i representants de les dones— seguen a dialogar "perquè hi ha moltes dones que denuncien haver patit violència obstètrica i els professionals sanitaris no podem girar-los l’esquena".
